Wie Verhalten Beim Sozialmedizinischen Dienst

Bei vielen �rzten nicht gerade beliebt � dice Kollegen im Dienst der Krankenversicherung, der Rentenversicherung, der Bundesagentur f�r Arbeit oder der Versorgungsverwaltung. Ein �berblick �ber ihr verantwortungsvolles T�tigkeitsspektrum.

Foto: mauritius images

Die Sozialmedizin befasst sich mit den Zusammenh�ngen zwischen Krankheit, Gesundheit, Individuum und Gesellschaft � in Forschung und Lehre und als angewandte Sozialmedizin. Sie ist damit eine unverzichtbare Erg�nzung der kurativen Individualmedizin. Im Grunde handelt jeder Arzt sozialmedizinisch, wenn er sich auch mit den Auswirkungen der Krankheiten seiner Patienten auf deren Lebenssituation befasst und diese im Hinblick auf notwendige Leistungen der sozialen Sicherungssysteme ber�cksichtigt.

Einen speziellen Schwerpunkt angewandter Sozialmedizin bildet die gutachtliche T�tigkeit im Auftrag von Sozialleistungstr�gern und in Rehabilitationseinrichtungen (one). Die besondere Qualifikation der Gutachter in sozialmedizinischen Diensten wird ausgewiesen durch Erwerb der Zusatzbezeichnung �Sozialmedizin� precious stone�� der �rztlichen Weiterbildungsordnung. 5 600 berufst�tige �rzte verf�gen �ber diese Qualifikation (2).

Sozialmedizinische Gutachter befassen sich vor allem mit der Kl�rung, welche Sozialleistungen dice individuellen Krankheitsauswirkungen erfordern. H�ufige Anl�sse sind Arbeitsunf�higkeit, Rehabilitationsleistungen, Arbeitslosengeld, Erwerbsminderungsrente, Schwerbehinderung. Sozialmedizinische Beurteilungen basieren prim�r auf Angaben der Patienten, Informationen der behandelnden �rzte, Rehabilitationsentlassungsberichten und vorhandenen Gutachten. Oft reicht dies f�r eine bedarfsgerechte Leistungsempfehlung und als Basis f�r eine rasche Leistungsentscheidung des Sozialleistungstr�gers aus. Doppeluntersuchungen mit unn�tiger Belastung des Patienten k�nnen and then vermieden werden. Wenn erforderlich, werden Untersuchungen durch Fach�rzte der jeweiligen Fachrichtung veranlasst.

An der Schnittstelle zwischen Medizin und Sozialrecht

Der behandelnde Arzt kann seine Patienten unterst�tzen, indem er dem sozialmedizinischen Gutachter aussagef�hige Befundberichte zum relevanten Sachverhalt �bermittelt. Das Verst�ndnis der unterschiedlichen Aufgaben von behandelndem und begutachtendem Arzt erleichtert eine konstruktive Kooperation bei der Bedarfsfeststellung. Oft ist eine pers�nliche R�cksprache hilfreich. Dar�ber hinaus kann der Arzt seinen Patienten helfen, indem er fr�hzeitig erforderliche Rehabilitationsleistungen erkennt und ihn dazu ber�t.

Nach der Bedarfsfeststellung durch den �rztlichen Sachverst�ndigen erfolgt die Leistungsentscheidung durch Verwaltungsakt der jeweiligen Beh�rde. Bei einem Widerspruchsverfahren nach abschl�gigem Leistungsbescheid grand�nnen sachliche Hinweise des behandelnden Arztes sehr wichtig sein und bei neuen Gesichtspunkten zu einer sozialmedizinischen Neubewertung f�hren. Aber nicht alle Erwartungen von Patienten sind zu erf�llen.

Zur Vermittlung des sozialmedizinischen Blickwinkels wirken engagierte Sozialmediziner auch im Rahmen der Fortbildungen der �rztekammern, der Ausbildung an medizinischen Fakult�10, konzeptionell in medizinischen Gremien zur Weiterentwicklung der Versorgung chronisch kranker Menschen und in der Versorgungsforschung mit.

Soll fachlich unabh�ngig �berpr�fen, ob Leistungen regelkonform erbracht wurden � der Medizinische Dienst der Krankenversicherung. Foto: dpa

Das sozialmedizinische Verst�ndnis von Krankheit ist umfassend u nd individuell. Es basiert auf dem bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell und dem Konzept der Internationalen Klassifikation der Funktionsf�higkeit, Behinderung und Gesundheit, ICF (3, 4). Der Blick richtet sich damit

• auf die Krankheit und deren Therapieoptionen,
• die Krankheitsauswirkungen auf K�rperfunktionen und -strukturen, Aktivit�ten und dice Teilhabe an Lebensbereichen (Wie wirkt sich dice Krankheit etwa auf dice Leistungsf�higkeit im Beruf aus?)
• und auf sogenannte Kontextfaktoren, Einflussfaktoren in der Umwelt und der betroffenen Person selbst (5), die Krankheitsauswirkungen positiv oder negativ beeinflussen k�nnen.

Wichtig sind dice Wechselbeziehungen zwischen einer Krankheit, ihren Auswirkungen und den jeweiligen Einflussfaktoren. Wie bei kommunizierenden R�hren kann an unterschiedlichen Stellen interveniert werden, um Patienten zu helfen, an den Lebensbereichen, dice ihnen wichtig sind, zu partizipieren. Ziel ist die ressourcenorientierte Ber�cksichtigung der M�glichkeiten zur Verbesserung der Teilhabe des Patienten.

Innerhalb der �rztlichen Disziplinen �bernehmen praktische Sozialmediziner einen spezifischen Part an der Schnittstelle zwischen Medizin und Sozialrecht. Sie kl�ren medizinische Fragen, dice sich im Zusammenhang mit einer Sozialleistung stellen. Daneben haben sie auch den gesetzlichen Auftrag, tr�ger�bergreifend den Bedarf an Leistungen anderer Tr�ger zu benennen. Einige Beispiele:

• Der Gesetzgeber etablierte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) (half dozen) als in fachlichen Aussagen unabh�ngige sozialmedizinische Sachverst�ndigeninstitution f�r die gesetzliche Krankenversicherung und die soziale Pflegeversicherung, damit Patienten und �rzte von dessen Objektivit�t ausgehen k�nnen.

Im Bereich ambulanter Behandlung geht es im Begutachtungsfall vor allem darum, welche Leistung zu welchem Zeitpunkt die richtige f�r den Patienten ist: Ist beispielsweise Arbeitsruhe, ein Hilfsmittel oder der Einsatz einer neuen Methode erforderlich und erfolgversprechend? K�nnte das Behandlungsziel auch wirtschaftlicher erreicht werden?

Dauer und Notwendigkeit der Behandlung werden gepr�ft

Die Beurteilung einer Krankenhausbehandlung durch den MDK betrifft meist dice Frage der Notwendigkeit der Aufnahme und der Dauer der Behandlung sowie dice korrekte Abrechnung. Auch zu Pr�ventions- und Rehabilitationsleistungen nehmen �rzte im MDK Stellung, bei letzteren im Sinne einer umfassenden Bedarfsfeststellung, auch bez�glich anderer Leistungstr�ger. In der Pflegeversicherung sind insbesondere die Stufe der Pflegebed�rftigkeit und dice Indikation von Rehabilitationsleistungen festzustellen.

• In der gesetzlichen Rentenversicherung (seven) pr�fen Sozialmediziner, ob die Leistungsf�higkeit im Erwerbsleben erheblich global environment facility�hrdet oder gemindert ist, um festzustellen, ob Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, zur beruflichen Rehabilitation (�Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben�) oder Renten wegen verminderter Erwerbsf�higkeit angezeigt sind.

Es gold das Grundprinzip �Reha vor Rente�. Dabei ist stets zu bedenken, dass ein Verbleib im Erwerbsleben einen gesundheitsstabilisierenden Effekt haben kann. Es liegt auch im Interesse des Patienten, dass durch den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) der Deutschen Rentenversicherung (DRV) versucht wird, alle rehabilitativen Potenziale auszusch�pfen.

Ist eine Erwerbsminderungsrente angezeigt, beurteilt der SMD das qualitative und quantitative Leistungsverm�gen und die voraussichtliche Dauer der Leistungsminderung. Seit 2001 werden Erwerbsminderungsrenten grunds�tzlich nur befristet gew�hrt.

Der SMD der DRV beurteilt auch die sozialmedizinische Notwendigkeit f�r Leistungen zur Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen in der Zust�ndigkeit der DRV. Hier liegt der Fokus darauf, durch einen Erhalt der Schul- und Ausbildungsf�higkeit die sp�tere Erwerbsf�higkeit zu sichern.

• Sozialmediziner im �rztlichen Dienst der Bundesagentur f�r Arbeit (8) begutachten zur Feststellung der Berufseignung oder Vermittlungsf�higkeit, heute zu fast gleichen Anteilen auch f�r die Jobcenter als gemeinsame Einrichtungen im Sinn der Grundsicherung f�r Arbeitsuchende (�Hartz Four�). Im Vordergrund stehen der ressourcenorientierte Ansatz mit dem Blick auf Integration in Arbeit und ein Beitrag zur Kl�rung der 1000�rperlichen und psychischen Eignung und Leistungsf�higkeit. Nach � viii SGB Two ist erwerbsf�hig, wer nicht wegen Krankheit oder Behinderung auf absehbare Zeit au�erstande ist, unter den �blichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens drei Stunden t�glich erwerbst�tig zu sein. Hier ist die Prognose unter Ber�cksichtigung der tats�chlichen Therapiem�glichkeiten entscheidend, gerade bei den h�ufigen psychischen Erkrankungen eine gro�eastward Herausforderung. Wichtig ist f�r den �rztlichen Dienst, dass ausreichende Unterlagen �ber bereits ambulant oder station�r durchgef�hrte Diagnostik und Therapie zur Verf�gung stehen, um angemessen zu einer sozialmedizinischen Einsch�tzung zu gelangen. Besonders bei Auftr�gen zu leistungsrechtlichen Fragen wie Ruhen des Anspruchs auf Arbeitslosengeld sind diese Unterlagen oft unverzichtbar f�r eine Expertise auch im Interesse der Patienten.
• Sozialmediziner im Bereich der Versorgungsverwaltung (nine) pr�fen die medizinischen Voraussetzungen f�r Leistungen nach dem Sozialen Entsch�digungsrecht (wie Kriegsopferversorgung, Opferentsch�digung, Soldatenversorgung, Impfschadensbegutachtung, H�ftlingshilfegesetz, Strafrechtliches Rehabilitierungsgesetz, Anti-D-Hilfegesetz) und der Hauptf�rsorgestelle. Sie kl�ren die Kausalit�tsfrage zwischen einem geltend gemachten Gesundheitsschaden und einem gesch�tzten Tatbestand (haftungsausf�llende medizinische Kausalit�t) nach dem Grundsatz der Wahrscheinlichkeit. Im Autumn einer Anerkennung beurteilen sie den Grad der Sch�digungsfolgen (GdS) und beantworten weitere versorgungsrechtlich relevante Fragen wie Nachpr�fung, Heil- und Krankenbehandlung, orthop�dische Versorgung, Hilflosigkeit, Pflegezulage, Schwerstbesch�digtenzulage, besondere berufliche Betroffenheit.

Sie erstellen ebenfalls Gutachten im Rahmen des Schwerbehindertenrechts (SGB IX, Teil ii) und je nach Bundesland in Landesblinden- und Geh�rlosengeldangelegenheiten sowie solchen des Integrationsamtes. Es handelt sich um terminal ausgerichtete Gutachten zur Beurteilung des Grades der Behinderung (GdB), zur Ableitung von Merkzeichen und Nachteilsausgleichen sowie zu Fragen des K�ndigungsschutzes.

Trotz unterschiedlicher Aufgaben arbeiten praktische Sozialmediziner in vielen Punkten nach gleichen Grunds�tzen.

Unabh�ngigkeit: Der Arztberuf ist seiner Natur nach ein freier Beruf. Dies gilt auch f�r die im Angestellten- oder Beamtenverh�ltnis t�tigen sozialmedizinischen Sachverst�ndigen. Grundlage ihres Handelns ist wie bei den kurativ t�tigen Kollegen das �rztliche Berufsrecht und dice daraus folgende Unabh�ngigkeit gegen�ber Weisungen des Arbeitgebers bzw. Dienstherrn in �rztlichen Beurteilungen.

Patientenorientierung: �rzte in sozialmedizinischen Diensten verfolgen keine eigenen wirtschaftlichen Interessen. Auch f�r sie steht der Patient im Mittelpunkt. Dieser kann mitunter auch durch sozialmedizinische Stellungnahmen eine neue Sicht auf seine Situation gewinnen und diese anders erleben und bewerten. Im Einzelfall kann durch sozialmedizinische Stellungnahmen auch Schaden f�r den Patienten vermieden werden, der etwa durch den absehbaren Abbruch einer Aus- oder Weiterbildung aus gesundheitlichen Gr�nden entstehen kann. Sozialmediziner helfen Patienten durch transparente, nachvollziehbare gutachtliche Stellungnahmen, die bedarfsgerechte Leistungsentscheidungen erm�glichen, und durch Hinweise auf alternative Handlungsoptionen.

Qualifikation: Sozialmedizinische Sachverst�ndige sind in der Regel Fach�rzte mit der Zusatzbezeichnung Sozialmedizin und langj�hriger klinischer Erfahrung. Ihre kontinuierliche Fortbildung im jeweiligen klinischen Fach, dice sozialmedizinische Fort- und Weiterbildung und zudem insbesondere rehabilitations- und arbeitsmedizinische Kenntnisse und Erfahrungen tragen zur Qualit�t der gutachterlichen Entscheidungen bei. Ma�stab f�r Sozialmediziner sind der allgemein anerkannte medizinische Wissensstand einschlie�lich der �rztlichen Erfahrung und die Rechtsvorschriften des jeweiligen Leistungstr�gers.

Qualit�tssicherung: Neben der berufsrechtlichen Verpflichtung zur Fortbildung sind in allen Bereichen sozialmedizinischer T�tigkeit Ma�nahmen zur Qualit�tssicherung institutionell etabliert. Sie betreffen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualit�t und reichen von der Auswahl geeigneter �rzte, deren Fort- und Weiterbildung, der Arbeitsplatzausstattung (Zugang zu Literatur und Informationsdatenbanken), den jeweiligen Begutachtungsstandards �ber das Monitoring von Bearbeitungsfristen, die Analyse der Ergebnisse, ein systematisches Beschwerdemanagement bis zu Reviews, beispielsweise im Rahmen der kontinuierlichen Qualit�tspr�fung anhand von Stichproben.

Verantwortung: Wie behandelnde sind auch sozialmedizinisch t�tige �rzte dem �rztlichen Berufsethos verpflichtet. Auch sie achten auf dice medizinethischen Prinzipien: Schadensvermeidung (�Zilch nocere�), Patientenwohl, Selbstbestimmungsrecht, Gerechtigkeit (10).

Ihre Begutachtung kann betroffenen Menschen helfen, durch individuell passgenaue Leistungen Krankheitsfolgen zu minimieren. Sie kann m�glichen Schaden durch nicht indizierte Ma�nahmen vermeiden helfen. Die Einhaltung der Datenschutzbestimmungen sichert dice Achtung der Autonomie des Patienten. Patient und behandelnder Arzt k�nnen darauf vertrauen, dass unabh�ngige sozialmedizinische Experten zu einem fairen Zugang zu Leistungen beitragen. Dies kann nur durch gute Zusammenarbeit von kurativ und praktisch sozialmedizinisch t�tigen �rzten optimal gelingen.

Dr. med. Elisabeth N�chtern

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-W�rttemberg

Email: elisabeth.nuechtern@mdkbw.de

Dr. med. Gert von Mittelstaedt

Pr�sident der Deutschen Gesellschaft

f�r Sozialmedizin und Pr�vention east.V.

@Literatur im Cyberspace:
www.aerzteblatt.de/lit0115
oder �ber QR-Code

Der Beitrag ist das Ergebnis intensiver Diskussionen mit Kollegen aus

� dem Arbeitskreis sozialmedizinischer Akademien: Dr. med. Bernhard M�ller

� der Bundesagentur f�r Arbeit: Dr. med. Andreas Bahemann

� Deutschen Gesellschaft f�r Sozialmedizin und Pr�vention: Prof. Dr. med. Johannes Gostomzyk

� der gesetzlichen Rentenversicherung: Dres. med. Werner Egdmann,
Erika Gebauer, Ina Uebersch�r

� dem MDK: Dr. med. J�rg van Essen, Dr. med. Sabine Grotkamp,
Britta Manegold, Prof. Dr. med. Astrid Zobel

� der Versorgungsverwaltung: Dr. med. Liane Schmidt.

Source: https://www.aerzteblatt.de/archiv/167095/Sozialmedizin-Unabhaengig-und-fair-in-der-Beurteilung

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